scarica in versione pdf
Il / La sottoscritto/a
Nome ……………………………………………………………. Cognome ……………………………………………………….. nato/a a ………………………………………………………………………………………………………………… ( ……………. ) il ……………… / ……………… / ………………, codice fiscale …………………………………………………………………. residente in (indirizzo e numero civico) ………………………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………….................................................................
comune ………..………………………………………………………………………………………. ( ……… ) cap ……………. telefono ……………………………………………….. e-mail ………………….……………………………………………………
chiede di aderire all’Associazione Culturale “Laboratorio per la Democrazia” in qualità di
□ socio ordinario (quota associativa per l’anno 2015 ‐ € 25,00)
□ socio sostenitore (quota associativa per l’anno 2015 ‐ € 50,00)
□ socio simpatizzante
Dichiara di avere preso visione dello Statuto e di condividere le finalità dell’Associazione e versa la quota associativa prevista per la tipologia di socio scelta.
Autorizza, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, il trattamento dei dati personali qui o altrove dichiarati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi dell’Associazione, senza possibilità di trasferimento a terzi dei dati medesimi.
Belvedere Marittimo, ……………………………………………. Firma __________________________________________
|