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scheda adesione laboratorio per la democrazia

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Il / La sottoscritto/a

 

Nome ……………………………………………………………. Cognome ………………………………………………………..
nato/a a ………………………………………………………………………………………………………………… ( ……………. )
il ……………… / ……………… / ………………, codice fiscale ………………………………………………………………….
residente in (indirizzo e numero civico) ………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………….................................................................

comune ………..………………………………………………………………………………………. ( ……… ) cap …………….
telefono ……………………………………………….. e-mail ………………….……………………………………………………

chiede di aderire all’Associazione Culturale “Laboratorio per la Democrazia” in qualità di

socio ordinario (quota associativa per l’anno 2015 ‐ € 25,00)

socio sostenitore (quota associativa per l’anno 2015 ‐ € 50,00)

socio simpatizzante

 

Dichiara di avere preso visione dello Statuto e di condividere le finalità dell’Associazione e versa la quota associativa prevista per la tipologia di socio scelta.

 

Autorizza, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, il trattamento dei dati personali qui o altrove dichiarati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi dell’Associazione, senza possibilità di trasferimento a terzi dei dati medesimi.

 

Belvedere Marittimo, …………………………………………….             Firma __________________________________________

 

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